Заява про злочин (порушення прав пацієнта) (зразок)

Заява про злочин (порушення прав пацієнта) (зразок)

Хмельницький МВ УМВС України

в Хмельницькій області

(поштовий індекс, адреса, телефон)

Заявник: Марципанова Олена Володимирівна

що проживає за адресою:

Хмельницька область, Хмельницький район,

м. Хмельницький, вул. Екскаваторів,13/3

поштовий індекс 29000

тел.:**********

 ЗАЯВА

про вчинення злочину

Із липня 2013 року я проходила обстеження в Хмельницькій міській лікарні № 6.

11 вересня 2013 року я звернулася до лікаря Невідомої А.А. лікарні м. Хмельницького із скаргами на головні болі та болі у грудях (знаходилася на 3 місяці вагітності). Після обстеження лікарем Невідомою А.А. було надано мені ліки «ББББББББ», які за словами лікаря допоможуть та не зашкодять ні мені ні плоду.

На моє запитання щодо вартості даного препарату лікар повідомив, що надає його мені абсолютно безкоштовно.

Того ж вечора я прийняла даний препарат та лягла спати. Біля 23.00 я прокинулася та відчула сильну нудоту. Через 10 хвилини я вийшла із ванної кімнати та знепритомніла.

Зі слів чоловіка, Марципанова Ігоря Миколайовича, він одразу ж викликав швидку  медичну допомогу (103).

Прийшовши до свідомості лікарем Чесним Адольфом Івановичем мені було повідомлено, що я втратила дитину внаслідок прийому невідомого медичного препарату. Мій чоловік надав залишки препарату «ББББББББ» для проведення експертизи.

20 вересня 2013 року нам надали висновок, що саме цей препарат був причиною втрати мною дитиною. Згідно висновку даний препарат не має права продаватися, так як не пройшов реєстрації в Україні. Також нам повідомили, що даний препарат тестується на щурах в Словенії.

Вважаю, що лікар Невідома А.А. проводила випробування лікарського засобу без моєї письмової згоди, що спричинило смерть плоду.

Повідомляю, що лікар Невідома А.А. проводила випробування лікарського засобу без моєї письмової згоди, що спричинило важкі наслідки.. Даний факт є кримінальним правопорушенням, що містить ознаки злочину, передбаченого ст. 141 КК України – порушення прав пацієнта.

Враховуючи викладене вище, керуючись ст.ст. 55, 56, 214, 215 КПК України,

 Прошу:

1) Прийняти та невідкладно зареєструвати подану мною заяву про вчинення злочину до Єдиного реєстру досудових розслідувань та видати мені  пам’ятку про процесуальні права та обов’язки.

2) Розпочати за цією заявою про вчинення злочину досудове розслідування у формі досудового слідства за вчинення дій, які мають ознаки складу злочину, передбаченого ст. 141 Кримінального Кодексу України.

3) Повідомити мене письмово у встановленому законом порядку та строк про початок кримінального провадження та закінчення досудового розслідування вказаного  злочину передбаченого ст. 141 Кримінального Кодексу України.

 «___» _________ 2013  року                               _______________ /Марципанова О.В./

_________________________________________________

Матеріали за темою:

• Антиколектор
• Відшкодування шкоди
• Військова сфера
• Захист прав споживачів
• Земельні спори
• Імміграція
• Сімейні спори
• Спадкові спори
• Спори із страховими компаніями
• Трудові спори
• Цивільне судочинство
• Адміністративне судочинство
• Господарське судочинство
• Кримінальне судочинство
• Справи про адміністративні правопорушення