Додаток 3
до Порядку

Місце для фотокартки

ЗАЯВА
Прошу видати мені спеціальний дозвіл на в’їзд на тимчасово окуповану територію України та виїзд з неї   

з “_____” __________________ 20___ року

до “_____” _______________ 20___ року

	Службові відмітки

Дата подання заяви:

Номер заяви:	
Мета і обґрунтовані підстави для в’їзду на тимчасово окуповану територію України та виїзду з неї:   

	
На тимчасово окупованій території України буду перебувати за адресою:

Про себе повідомляю такі дані:	
Прізвище
	
Ім’я, по батькові (за наявності)
	
Дата народження	Громадянство	
Паспортний документ

	Дата в’їзду в Україну	Тип візи, №	Строк дії візи	
Контактний телефон	
Місце перебування в Україні

Прошу до спеціального дозволу внести дані про моїх неповнолітніх дітей:

	
Я підтверджую, що маю достатньо коштів для покриття витрат, пов’язаних з перебуванням в Україні та виїздом з України.
Я зобов’язуюсь виїхати з тимчасово окупованої території України до закінчення строку дії спеціального дозволу.
Мені відомо, що за порушення правил перебування іноземців та осіб без громадянства в Україні передбачена адміністративна відповідальність за статтею 203 Кодексу України про адміністративні правопорушення.
Я підтверджую, що прочитав(ла) і зрозумів(ла) все викладене вище. Я усвідомлюю, що неправдиві відомості, подані мною в цій заяві, можуть бути причиною відмови в наданні спеціального дозволу.	
Дата	Підпис

Зворотний бік

СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ	
Заяву прийняв

	Посада, прізвище та ініціали посадової особи

Підпис

Дата	

Прийняте рішення 	
Видати спеціальний дозвіл строком дії 

з “____” ______________20___ року

до “____” ______________20___ року

	Відмовити в оформленні спеціального дозволу на підставі підпункту _____ пункту ____ Порядку в’їзду на тимчасово окуповану територію та виїзду з неї, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 4 червня 2015 р. № 367	
Посада, прізвище та ініціали посадової особи

Підпис

Дата	Посада, прізвище та ініціали посадової особи

Підпис

Дата